Jornal de Cuidados Intensivos e Críticos Acesso livre

Abstrato

Sistema de Registro para Notificação de Eventos Adversos Relacionados à Ventilação Mecânica de Pacientes Críticos

ME Martínez Barrio, Carolina Saez Gavilán, Esther Portugal Rodríguez, Maria Gero Escapa, JA Fernández Ratero e Celia Diaz Tobajas

Objetivo: Pesquisar e descrever eventos adversos associados à ventilação mecânica (VM) e via aérea artificial na Unidade de Terapia Intensiva.

Método: Estudo de coorte prospectivo dos eventos adversos derivados da VM ou via aérea artificial, realizado por 7 dias (24/03/14 a 31/03/14) 24 horas por dia. Foram realizadas sessões de treinamento prévias para a equipe médica e de enfermagem; bem como o sistema de registro anônimo foi revisado, para a codificação adequada. Os eventos adversos foram classificados de acordo com a Organização Mundial da Saúde seguindo o grau de dano. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Clínica do Centro.

Resultados: Foram detectados 25 pacientes em VM, com média de 96,64 h em VM/por paciente; foram registrados 16 eventos adversos. Pelo menos um incidente ocorreu em 48% dos casos. 75% dos eventos foram isentos de danos, com necessidade de intervenção/revisão em 18,7% dos episódios. A complexidade do paciente foi o principal fator contribuinte. Foram mais frequentes no turno da manhã 62,5% e a evitabilidade foi observada em 37,5% das notificações.

Conclusão: Em nosso estudo, metade dos pacientes da amostra apresentou algum evento adverso relacionado à VM no período estudado, a maioria sem danos. Há um aumento na frequência de eventos nos turnos de maior atividade assistencial, sendo a VM um suporte de alta complexidade. A detecção de eventos adversos, com a implementação de protocolos e um sistema de notificação, é uma ferramenta essencial para potencializar a cultura de segurança, sua pesquisa e aprendizado. Nesse processo podem contribuir para a prevenção dos incidentes, devido à melhoria da segurança dos pacientes críticos.